opener
  • Home
  • Spoed
  • Medewerkers
    • Praktijkassistentes
    • POH-somatiek
    • POH-GGZ Leusden – Achterveld
  • Praktijkinformatie
    • Actuele spreekuurtijden
    • Digitale patiëntomgeving
    • Herhaalrecepten
    • Info vanuit de POH-somatiek
    • Reizigersadvisering
    • Medische verklaringen
    • Privacyreglement
    • Klachtenregeling wkkgz
    • Klachtenformulier
    • Jaarverslag 2020
  • Nieuws
    • Nieuwsbrieven
  • Inschrijfformulier
open form
  • Home
  • Patiëntenportaal Uw zorg Online

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • U kunt zich inschrijven als u op minder dan 15 minuten rijden woont.
  • Indien u al een huisarts heeft in Leusden en u wilt zich bij ons inschrijven dan verzoeken wij u eerst voor een kennismakingsgesprek te komen.
  • Uw partner en kinderen kunnen we inschrijven bij dezelfde huisarts.
  • Na het volledig invullen van het inschrijfformulier komt u op de praktijk langs. Neem dan uw paspoort, ID-bewijs, vreemdelingen document of uw rijbewijs mee. Alleen dan kunnen wij de inschrijving verwerken. Neem voor elk gezinslid een geldig identificatiebewijs mee (of een kopie).

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • a
  • a
  • a
print

Contact

Telefoon 033 - 4 94 33 00

Huisartsenpraktijk Sante

Willem Alexanderhof 3
3832 JN Leusden-zuid
Telefoon:
033 - 4 94 33 00
:
www.huisartsenpraktijk-sante.nl
Routebeschrijving >

logo thuisarts

Zoek, vind en waardeer zorgaanbieders op ZorgkaartNederland.nl
Vind een zorgaanbieder in nederland
  • Privacyverklaring
  • Beheer

© 2025 Huisartsenpraktijk Sante